BULLETIN D’INSCRIPTION Les champs marqués par une * sont obligatoires Nom : Prénom : Email : Adresse postale : N° de tél : Age : Profession : Quelle est la raison principale pour laquelle vous souhaitez participer à une session MBSR ? Quelle est la qualité de votre sommeil ? Pratiquez vous une activité physique régulière ? Si oui, laquelle ? Etes-vous dépendant ou avez-vous été dépendant d’une substance? (tabac, caféine, alcool, drogue, autre) Si oui laquelle ou lesquelles ? à quelle fréquence ? Bénéficiez vous d’un accompagnement psychologique ? en avez-vous bénéficié ? Dans votre vie, qu’est ce qui compte le plus ? : Qu’est ce qui vous donne le plus de joie, de plaisir ? Dans votre vie, qu’est ce qui compte le plus ? : Qu’est ce qui vous inquiète le plus, vous stresse le plus ? Donnez 3 raisons ou objectifs personnels qui vous incitent à suivre ce programme Je m’inscris à la prochaine session, en précisant le jour choisi et la date de la 1ère séance Je règle les arrhes (non remboursable) de 130 € : soit en ligne : je coche cette case et je suis dirigé vers PayPal pour régler avec ma carte bancaire ou mon compte PayPal éventuel. soit par envoi postal à : M.P. CAMPANT, 14 bis route du Berne, 42 330 AVEIZIEUX soit par virement vers ce compte : RIB Merci de recopier le code affiché * Si le code n’est pas lisible :
